Атаксия Фридрейха: симптомы и лечение

Атаксия Фридрейха (спинноцеребеллярная дегенерация Фридрейха, код по МКБ 10 – G11.1) – вариант ранней мозжечковой атаксии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, характеризующаяся ранней манифестацией и прогрессирующим течением.

Заболеванию в большей степени подвержены мужчины, с частотой 2-7:100000, у женщин заболевание характеризуется более благоприятным течением, большей продолжительностью жизни. Аутосомно-рецессивный тип наследования подразумевает рождение больного ребенка от клинически здоровых родителей, являющихся носителем патологического гена. Заболеванию не подвергаются представители негроидной расы, представители монголоидной расы страдают крайне редко.
Атаксия Фридрейха
В основе заболевания лежит мутация в длинном плече 9 хромосомы в гене FXN, который отвечает за кодировку белка фратаксина, участвующего в транспорте ионов железа из околомитохондриального пространства. Тем самым данный белок предотвращает появление и токсическое воздействие свободных радикалов (появляющихся в результате высокой концентрации железа) на нейроны, кардиомиоциты, клетки поджелудочной железы, клетки сетчатки и клетки костно-мышечной системы.

При поражении нервной системы в первую очередь дегенерации подвергаются пути Голля, меньше страдают пути Бурдаха, Флексига, Говерса; в процесс вовлекаются спинальные ганглии, спиноцеребеллярные тракты, периферические нервы, структуры мозжечка (их вовлечение в патологический процесс возникает на более поздних этапах развития заболевания). Что касается поражения других систем организма, следует указать на страдание клеток миокарда, поджелудочной железы, сетчатки и костной ткани.

Симптомы

Симптомы атаксии Фридрейха
Клинические проявления заболевания зависят от условной формы:

  • Классическая болезнь Фридрейха (типичная форма);
  • Атипичная форма болезни Фридрейха (при незначительной поломке в 9 хромосоме).

Впервые классическая болезнь Фридрейха (типичная форма) может дать о себе знать в достаточно молодом возрасте, чаще до 25 лет, реже заболевание имеет более медленный темп развития, тогда первые признаки появляются на четвертом десятилетии жизни (атипичная форма).

Манифестирует заболевание чаще с поражения нижних конечностей, нарушений походки и расстройств координации движений (в основе – атаксия, носящая смешанный характер, мозжечково-сенситивный). Пациент отмечает неуверенность при ходьбе, шаткость походки, вплоть до падения. С течением времени может присоединиться нарушение движений верхних конечностей, дрожание в них.

Со временем присоединяются и другие неврологические изменения:

  • Слабость в мышцах ног вплоть до парезов и параличей (при этом снижаются, а позже угасают коленные и ахилловы рефлексы, однако могут обнаружиться пирамидные знаки);
  • Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности;
  • Развитие тугоухости, атрофия зрительного нерва;
  • Нарушение речи (при длительности заболевания более 5 лет);
  • Снижение когнитивных функций.

Соматическими (экстраневральными) проявлениями в клинической картине атаксии Фридрейха являются следующие симптомы:

  • Одышка, учащенное сердцебиение, приступообразная кардиалгия (данные симптомы обусловлены развитием кардиомиопатии);
  • Скелетные аномалии в виде кифосколиоза, полой стопы («стопа Фридрейха»);
  • Нарушение функции яичников, гипогонадизм, сахарный диабет.

Учитывая поражение различных структур нервной системы, а также вовлечение в процесс других систем организма, для диагностики принято выделять обязательные признаки, частые признаки, редкие признаки.

К облигатным (обязательным) симптомам болезни относят:

  1. Дебют заболевания в возрасте до 25 лет.
  2. Прогрессирующая мозжечково-сенситивная атаксия.
  3. Прогрессирующее нарушение координации в конечностях.
  4. Угасание коленных и ахилловых рефлексов.
  5. Снижение глубокой чувствительности в ногах.
  6. Дизартрия – толчкообразная, замедленная речь.

К частым, но не обязательным признакам заболевания относят:

  1. Патологический рефлекс Бабинского.
  2. Полая стопа.
  3. Кифосколиоз.
  4. Слабость, гипотрофия и атрофия мышц конечностей.

Редкие признаки атаксии Фридрейха:

  1. Атрофия зрительных нервов.
  2. Нистагм.
  3. Сенсоневральная тугоухость.
  4. Постуральный тремор.
  5. Вертиго.
  6. Спастичность в конечностях.
  7. Умеренные когнитивные нарушения.

Врача-клинициста должно насторожить и направить на поиск других заболеваний наличие следующих признаков: ранний манифест заболевания (до 2 лет), выраженные когнитивные нарушения, наличие синдромов экстрапирамидной патологии, сенсо-моторная невропатия, снижение скорости проведения нервного импульса по двигательным волокнам, офтальмоплегия.

Следует помнить, что для атипичной формы заболевания не характерны: тотальная арефлексия, кардиомиопатии, эндокринные нарушения.

Диагностика атаксии Фридрейха

Диагностика атаксии Фридрейха
Прежде всего, во время диагностики заболевания, следует оценивать клиническую картину и выявлять обязательные проявления. Также имеется ряд важных инструментальных методик исследования:

  1. МРТ головного мозга. Позволяет найти атрофию спинного мозга (уменьшение поперечника спинного мозга, увеличивающееся в каудальном направлении – на развернутой стадии). МРТ позволяет визуализировать умеренные атрофические изменения моста, продолговатого мозга и мозжечка.
  2. На начальных этапах развития заболевания важно проведение нейрофизиологических исследований:

- Электронейромиография: нарушение проведения нервного импульса превалирует в чувствительных волокнах, нежели в двигательных.

- Тест толерантности к глюкозе (исключить СД).

- Рентгенологическое исследование позвоночника и стоп (обнаружение костных деформаций).

- ЭКГ – нарушения проводимости, инверсия з.Т, гипертрофия межжелудочковой перегородки. Следует отметить что нарушения со стороны сердца зачастую предваряют неврологические изменения на несколько лет.

  1. МСКТ головного мозга. В диагностике заболевания малоэффективна, так как позволяет визуализировать атрофию мозжечка лишь на поздних стадиях. Косвенными признаками заболевания являются: атрофия полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков.

Важно также провести ряд анализов крови: генетическое исследование (ДНК-диагностика – обнаружение мутации в гене FXN методом ПЦР крови) и определение сукцинатдегидрогеназы цитохимическим методом. Важно отметить, что в настоящее время возможна пренатальная диагностика хромосомной мутации.

Дифференциальная диагностика атаксии Фридрейха проводится со следующими заболеваниями:

  • Наследственная атаксия, вызванная дефицитом витамина Е: схожа по клинической картине, однако при диагностике обнаруживается ряд лабораторных изменений: сниженное содержание витамина Е в крови, акантацитоз в мазке крови, нарушение липидного обмена.
  • Другие обменные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования: ганглиозидоз и галактосиалидоз (выявление активности В-галактосидазы и гесозаминидазы А); болезнь Краббе (исследование активности галактозилцерамидазы); поздний вариант болезни Нимана-Пика (определение содержания сфингомиелинов ликвора, исследование стернального пунктата для обнаружения «пенистых» клеток).
  • Рассеянный склероз: в клинической картине данного заболевания превалирует пирамидная симптоматика: часто оживленные сухожильные рефлексы, пирамидный тонус, выпадение брюшных рефлексов, очаги демиелинизации на МРТ, чередование ремиссий и обострений. Не характерны: арефлексия, гипотония, соматические проявления, амиотрофии.

Лечение

Патогенетического лечения заболевания в настоящее время не разработано, поэтому все меры направлены на устранение симптомов заболевания.

Лечением пациентов с атаксией Фридрейха занимаются врачи нескольких специальностей: кардиологи (к ним часто пациенты обращаются впервые, и нередко эти пациенты наблюдаются с диагнозом ревмокардит несколько лет, до тех пор, пока себя не проявят другие симптомы заболевания), травматологи-ортопеды (хирургическое лечение дефектов стопы, кифосколиоза), эндокринологи (диагностика и лечение сахарного диабета и гормональных дисфункций яичников), реже с данным заболеванием в своей практике сталкиваются ЛОР-врачи и офтальмологи.

Однако чаще, что и логично, пациент наблюдается у невролога, который координирует действия пациента (направляет к узким специалистам для диагностики и коррекции эктраневральных нарушений).

Что касается медикаментозной терапии, лечение носит общеукрепляющий характер:

  1. Препараты с антиоксидантным действием (этилметилгидроксипиридина сукцинат), при сочетании заболевания с сахарным диабетом – тиоктовая кислота (Берлитион, Тиоктацид, Октолипен); витамины А, Е, поливитамины).
  2. Средства, улучшающие метаболизм в сердечной мышце и в клетках нервной системы: мельдоний, кокарбоксилаза, рибоксин. Также используют препарат, имеющий структурное сходство с коэнзимом Q10 – идебенон.
  3. Препараты с ноотропным действием (холина альфосцерат (Церепро, Глиатилин, Ноохолин), пирацетам, аминомасляная кислота).

Немаловажным методом лечения является ЛФК и массаж. Данные методы позволяют пациентам более длительный срок сохранять мышечную силу и поддерживать двигательный режим, также способствуют уменьшению интенсивности болевого синдрома в мышцах конечностей.

Прогноз заболевания

Учитывая отсутствие патогенетического лечения, следует понимать, что заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Пациенты с диагностированной болезнью в среднем живут 10-15 лет и как правило не более 30 лет с момента начала ее развития, у женщин течение заболевания носит более благоприятный характер – длительность их жизни нередко превышает 20 лет. Летальный исход наступает в результате развития легочной или сердечной недостаточности.

Однако своевременная диагностика и применение вышеуказанных методов лечения, воздействие на сопутствую патологию, недопущение развития осложнений способствуют улучшению качества жизни и ее продлению у пациентов с атаксией Фридрейха.

Алексей Борисов (врач-невролог)
Практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения). Окончил Иркутский государственный медицинский университет. Заведует кабинетом головокружения. Регулярно проходит курсы повышения квалификации, участвует и выступает с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием. Имеет большое количество печатных научных публикаций. Подробнее обо мне